sábado, septiembre 23, 2017

Alerta MIPRES: formulaciones de OPDIVO® (Nivolumab)

En diciembre de 2016, el INVIMA expidió el registro sanitario del medicamento Nivolumab (Opdibo es su marca comercial). El titular del registro sanitario es Bristol- Myers-Squibb. El nuevo medicamento está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas, para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico luego del tratamiento con Ipilimumab y un inhibidor de braf y para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales (rcc, por sus siglas en inglés) que han recibido terapia anti-angiogénica previa.

Durante este año, se han recibido 166 recobros del medicamento en cuestión. Los recobros superan los 4.500 millones de pesos. El medicamento le ha sido formulado a 66 pacientes, lo que implica un valor por persona de 67.501.278 pesos. El gráfico muestra las frecuencias de los diagnósticos más mencionados por los prescriptores.

Hay tres preocupaciones que vale la pena señalar escuetamente en esta entrada. Primera, el precio del medicamento es muy alto, en promedio más de seis millones de pesos por dosis de 100MG/10ML. Este es un problema global (ver aquí y aquí). Pero en el contexto local tiene una implicación obvia: la necesidad de un control de precios a la entrada, que coincida con el otorgamiento del registro sanitario tal como lo señala el artículo 72 de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo (que ha sido combatido por la industria). El medicamento será sometido a control de precios en los próximos días.

La segunda preocupación tiene que ver con la dispersión en los valores recobrados. Como se muestra en el gráfico siguiente, el medicamento se recobra en algunos casos hasta 30% por encima del precio promedio nacional. Las diferencias por institución, que también se muestran, son ciertamente notables y en principio injustificadas.
La tercera preocupación es más compleja, atañe a la efectividad o incluso a la costo-efectividad de los nuevos tratamientos. Este también es un debate global que involucra no solo consideraciones de tipo financiero, sino también de tipo bioético: el derecho a la salud no implica, no puede implicar, por mero realismo, el acceso a medicamentos a cualquier precio (ver un artículo conceptual al respecto publicado recientemente por la revista Lancet).

martes, septiembre 12, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: población con diabetes

Esta entrada presenta un conjunto de estadísticas descriptivas acerca de los medicamentos formulados por medio de MIPRES a la población con diabetes afiliada al Régimen Contributivo. Como en las entradas anteriores, la información es resumida a partir de seis gráficos. La idea es brindar información oportuna sobre el uso de los recursos públicos de la salud. Los medicamentos formulados son pagados por un fondo común con recursos limitados, 2,5 billones anuales aproximadamente.

Para esta entrada, se realizó una búsqueda exhaustiva de los pacientes cuyo diagnóstico principal o relacionado mencionara de manera expresa al menos uno de los 70 diagnósticos de diabetes contenidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los resultados de la búsqueda se muestran en el primer gráfico. En el mes de agosto, el último mes incluido en el análisis, se encontraron casi 40 mil pacientes, con más de 43 mil prescripciones, realizadas por 6.596 profesionales.
El siguiente gráfico muestra la distribución de los diagnósticos citados en MIPRES. Por mucho, el diagnóstico más frecuente es “diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mención de complicación”, seguido por “diabetes mellitus insulino-dependiente con complicacciones no especificadas”.
El tercer gráfico muestra los municipios con una mayor concentración de la población diabética con formulación de medicamentos por medio de MIPRES. Sobresalen los municipios de Puerto Wilches, Sogamoso y Tuluá y, dentro de las ciudades capitales, Bucaramanga, Pereira y Manizales.
Un total de 2.113 IPS formularon medicamentos no incluidos en el plan de beneficios (PBS) a pacientes diabéticos: 10% de las IPS que más formularon concentran 66% de los pacientes. El gráfico siguiente muestra las 20 IPS con mayores pacientes. La IPS que aparece en primer lugar tiene una participación de 1,4% en el total de pacientes diabéticos con medicamentos no incluidos en el PBS. Las 20 primeras IPS tienen una participación cercana a 15,0%.
El quinto gráfico muestra los medicamentos más formulados. Los cuatro primeros medicamentos explican casi la mitad del total de prescripciones.
El último gráfico muestra las razones aducidas por los profesionales para no formular los medicamentos incluidos en el PBS. La mayoría (47,1%) menciona la inexistencia de "una alternativa en el plan de beneficios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)".  Sin embargo, un análisis detallado de las prescripciones mostró, contradiciendo la razón aludida, la existencia de alternativas disponibles. MIPRES, cabe reiterar, debería usarse solo si es estrictamente necesario, por ejemplo, solo si no existe en realidad una alternativa terapéutica en el PBS.

lunes, agosto 28, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: soportes nutricionales

Esta entrada presenta un análisis estadístico descriptivo y preliminar de las formulaciones de soportes nutricionales por medio del aplicativo MIPRES. Los soportes nutricionales no hacen parte del plan de beneficios (de la protección colectiva del derecho), pero pueden ser formulados directamente con el propósito explícito de proteger el derecho fundamental a la salud. El análisis presentado apunta a contribuir a la transparencia y la rendición de cuentas en el uso de los recursos de la salud. 

Desde inicios del año (MIPRES es obligatorio desde el mes de abril) se han realizado aproximadamente 86.000 formulaciones de soportes nutricionales, correspondientes a 52.000 pacientes y realizadas por 6.100 profesionales. El número de formulaciones por mes parece haberse estabilizado alrededor de 18.000.
Los tipos de diagnóstico mencionados son muchos, más de dos mil. Pero solo diez de ellos explican la mitad de las formulaciones. Para un número importante de pacientes, 16.0000 aproximadamente, los profesionales mencionaron dos o más tipos de diagnóstico.
Las mayores formulaciones por afiliado ocurren en Antioquia, el eje cafetero y el área metropolitana de Bucaramanga. En general las formulaciones tienden a ser menores en Bogotá, la región Caribe y el sur occidente del país.
Los profesionales formularon 115 de las 233 diferentes marcas de productos nutricionales registrados en MIPRES. Los 20 productos más formulados tienen una participación de 72% en términos de número de pacientes. De los 20 productos más formulados, 14 pertenecen al mismo laboratorio (Abbott), el cual concentra 61% del total del mercado. El Ensure, con ocho presentaciones diferentes, concentra 37% de los pacientes.
Dentro de los productos Ensure, el Ensure en polvo y el Ensure HN son los más formulados, con participaciones, al interior de la marca, de 24 y 17% respectivamente. 
Finalmente, una auditoria preliminar mostró que 70% de los pacientes formulados tuvo una justificación adecuada. Una auditoria posterior examinará las dosis entregadas, sobre todo en el ámbito ambulatorio, con el fin de detectar posibles abusos.

sábado, agosto 19, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: uso de la Somatropina (hormona de crecimiento)

El MIPRES es un aplicativo que permite la formulación de medicamentos, dispositivos, procedimientos y servicios sociales complementarios que no hacen parte del plan de beneficios, esto es, aquellos que (de manera transitoria o permanente) están por fuera de la protección colectiva del derecho fundamental a la salud. El MIPRES busca la protección individual del derecho por medio de la formulación y dispensación oportuna de tecnologías. Las formulaciones son cubiertas por una bolsa común, por un fondo estatal: los recursos disponibles para este año alcanzan 2,5 billones de pesos.

Esta forma de aseguramiento social requiere, para lograr un equilibrio entre necesidades y posibilidades, de un manejo responsable y transparente de los recursos. Los medicamentos prescritos, por ejemplo, deben justificarse adecuadamente y obedecer a criterios de costo-efectividad (entre otros). Cualquier uso de recursos públicos debe ser analizado, escudriñado en detalle. No con un ánimo fiscalizador, pero sí con la intención de promover la rendición de cuentas,  la responsabilidad y la autorregulación. 

Esta entrada es la primera de una serie larga que examinará los patrones de prescripción de MIPRES. La entrada describe de manera sucinta, por medio de cinco gráficos, la prescripción de la hormona de crecimiento somatropina. El primer gráfico muestra el número de prescripciones mensuales. MIPRES comenzó a funcionar de manera obligatoria a partir del mes de abril. Las cantidades de los meses iniciales, por lo tanto, no son representativas del uso, contienen un subregistro. El número de prescripciones mensuales parece haberse estabilizado en una cifra cercana a mil.
Como era de esperase (y tal como corresponde con la indicación aprobada por el INVIMA), 98% de las prescripciones corresponden a pacientes entre 2 y 18 años de edad.
La distribución de las prescripciones por decil de ingreso, calculado con base en el Ingreso Base de Cotización (IBC), es bastante uniforme: es solo levemente menor en el primer decil que en el último, por ejemplo. Ricos y pobres se benefician por igual. Cabe señalar que el medicamento fue formulado a pacientes con un IBC de 18 millones de pesos (la Corte Constitucional ha insistido en que pacientes con capacidad de pago deben contribuir parcialmente en el pago de estos medicamentos).
La distribución por EPS (medida como el número  de pacientes con formulación por cada 10 mil afiliados) no es uniforme. La prescripción es tres veces más frecuente en EPS Sura, Sanitas y Aliansalud que en la Nueva EPS o SOS, por ejemplo. Estas diferencias pueden estar explicadas, a su vez, por diferencias en el comportamiento de los prescriptores asociados con las diferentes EPS. 
El grupo técnico de ADRES hizo un análisis exhaustivo del comportamiento de los 20 mayores prescriptores en el mes de junio. El análisis tuvo en cuenta la indicación de uso aprobada por el Invima y la FDA. El grupo identificó grandes (y preocupantes) diferencias en la calidad de las justificaciones registradas por MIPRES. Mientras para algunos médicos 80% de las justificaciones registradas en cada formulación son precisas y bien hechas, para otros el porcentaje en cuestión no llega a 10%. Violando las normas, algunas prescripciones se hicieron por marca específica, no por principio activo. Diez prescriptores concentran más de 40% del total de prescripciones en todo el país.

miércoles, agosto 02, 2017

En defensa de la filosofía

La relación entre la teoría y la práctica (entre la reflexión y la acción) siempre es inestable, conflictiva. Muchos ven en la reflexión una actitud diletante. Otras (más pocos) ven en la acción una forma de evadir el fondo de los problemas. Puede haber una retórica especulativa que se queda en la carreta. Pero también una retórica de la acción que desconoce la complejidad. Ante los problemas sociales (acuciantes todos), no conviene la pasividad reflexiva (quedarse en el mismo sitio), pero tampoco la actividad irreflexiva (correr sin dirección).

Yo creo en la importancia de las ideas, de la reflexión y, si se quiere, de la filosofía. Creo que, en las discusiones públicas, falta un mejor conocimiento y entendimiento de los problemas. Muchas veces se confunden las causas con las consecuencias. Otras se evaden los debates complejos (trágicos). Otras más se ignoran los dilemas éticos. En los debates sobre el sistema de salud, estas tendencias suelen ser más acentuadas. 

Quiero rescatar la importancia de la filosofía y, en particular, de cuatro reflexiones fundamentales para entender los problemas del presente y construir un mejor futuro para nuestro sistema de salud. No son las únicas, pero son en mi opinión imprescindibles. 

Tragedia de los comunes: nuestro sistema de salud, mucho más que en otros países de la región, es una bolsa común, una gran “vaca” a la que aportamos nuestras contribuciones e impuestos. La salud la pagamos colectivamente. Este hecho resuelve un problema de equidad y acceso, pero genera al mismo tiempo un problema diferente, de incentivos, una tendencia al sobreconsumo o la sobrexplotacion, como ocurre típicamente con el uso de recursos y áreas comunes. El caso de Mipres es paradigmático. La bolsa es de 2,5 billones y está destinada a pagar por medicamentos innovadores y servicios complementarios a la salud que no hacen parte del plan de beneficios. Cada prescriptor está beneficiando a un paciente particular, pero restándole potenciales beneficios a los demás pacientes. Es un dilema inquietante y tiene mucho que ver con los problemas financieros del sistema de salud. Mejores incentivos, mayor conciencia del problema y mayor transparencia son aspectos claves en este contexto. 

Ingeniería social utopista vs. gradualista: muchos conciben los problemas sociales como grandes debates ideológicos: si tan solo desapareciera el negocio o la injerencia estatal, esto es, el Estado como remedio esencial o patología irremediable. Yo prefiero una visión distinta, que no parte de cero, que tiene en cuenta las capacidades de la sociedad, el know-how colectivo que unas veces reside en el sector público y otras en el privado. Los esfuerzos reformistas deben reconocer las capacidades y potenciarlas. Sea lo que fuere, la discusión filosófica sobre el énfasis y el alcance de la reforma a la salud es fundamental. Yo seguiré defendiendo la ingeniería social gradualista (el término es de Karl Popper) y combatiendo el utopismo y la simplificación ideológica.

¿Cuánto vale un año de vida saludable?: no es una pregunta fácil, pero es inevitable. ¿Debe el sistema de salud pagar por un medicamento que cuesta cientos de millones de pesos y brinda, a lo sumo, unas semanas más de sobre vida? Más que responder si o no, los sistemas de salud, en todo el mundo, han establecido (con mayor o menor éxito) procedimientos participativos para lidiar con este dilema ético. En Colombia, la Ley Estatutaria da algunas pistas, pero no nos brinda todas las respuestas. Con frecuencia, el dilema debe ser resuelto por el profesional de la salud, por una junta de profesionales, por los jueces o por todos conjuntamente, de manera tal que se tengan en cuenta las circunstancias de cada caso particular y la tragedia de los comunes descrita anteriormente. 

Las dificultades de comparar costos y beneficios: a las vacunas, las becas crédito, las campañas preventivas, se sumarán pronto el tamizaje neonatal y otras obligaciones legales. ¿Cómo hacerlo? Por medio de mayores recursos por supuesto, pero las restricciones presupuestales son una realidad inmanente de la función pública. Toca escoger, al menos el margen. El problema es que el análisis costo-beneficio está lleno de supuestos cuestionables y discrepa con frecuencia de las valoraciones sociales. En general, los enfoques meramente utilitaristas son equivocados, pero también lo son aquellos que abogan por mayores beneficios a cualquier costo. La claridad conceptual y filosófica vuelve a ser, como en los casos anteriores, fundamental. 

miércoles, julio 26, 2017

Estamos contigo

Pasa todos los días. Probablemente un periodista o director recibe una denuncia. Un reportero acude entonces presuroso (no hay tiempo que perder). La cámara recoge luego el testimonio que casi siempre es el mismo: la queja por la falta de atención oportuna o por la negación de un procedimiento, un medicamento o (en este caso) una prótesis. La narrativa es simple, toma la forma de una fábula, de un conflicto entre el bien y el mal: la victima inerme que se enfrenta al lucro indebido, a la corrupción o a la indiferencia burocrática. 

No hay ninguna pretensión de equilibrio. Raras veces se recurre a una fuente adicional. Pero sobre todo hay una carencia absoluta de contexto, análisis e investigación. En el caso en cuestión, por ejemplo, sería conveniente presentar una explicación (somera) sobre la cobertura del sistema de salud: existe un plan de beneficios claramente estipulado que es responsabilidad de las EPS, un conjunto de medicamentos, procedimientos y servicios complementarios que son responsabilidad del Fosyga (esto es, del Estado directamente) y un conjunto de exclusiones. Aquí puede leerse una explicación del asunto.

La prótesis representa un caso complejo. No es una responsabilidad de las EPS. Tampoco del Estado directamente (no puede formularse por medio de MIPRES). Pero tampoco ha sido excluida. Usualmente es pagada con los recursos del Sistema de salud solo si existe una tutela. En la gran mayoría de los países del mundo, este tipo de prótesis no hace parte de la responsabilidad de los sistemas de salud. Son asumidas por las agencias deportivas, por programas de bienestar social o por fundaciones privadas. En fin, el tema es difícil pues existen dudas sobre si en este caso la responsabilidad es del sistema de salud, del Estado en general o de la sociedad como un todo.

Toda esta complejidad se soslaya. Complicaría la fábula, la narrativa facilista que reduce todo a un asunto de víctimas y victimarios. Las reflexiones más complejas, de carácter ético y técnico, no tienen cabida en el formato ya definido. Se omiten de manera deliberada. Por conveniencia o audiencia. Las fabulas se entienden más fácilmente. La indignación vende más que el análisis. Hace un tiempo, el columnista americano David Brooks propuso una clasificación interesante. Habló de dos enfoques opuestos: “engaged” y “detached”. Comprometido e imparcial, podría traducirse. Ambos enfoques deben estar presentes en el periodismo, sugería Brooks. Infortunadamente el segundo es cada vez más raro, menos recurrido.

En mi opinión, estas notas no son periodismo, no tienen una pretensión de verosimilitud, ni tampoco una intención de equilibrio, ni mucho menos un afán escrutador o una finalidad de llegar al fondo del asunto o una mínima curiosidad que trascienda la denuncia y el testimonio. Constituyen más bien una suerte de etnografía oportunista o, para ser más benévolos, una forma de servicio social o actividad comunitaria o demagogia con cámaras (“estamos contigo”). Tristemente estas formas de "no periodismo" son cada vez más frecuentes en los espacios periodísticos. Puede ser la demanda, la tiranía de la audiencia. O la oferta, la inevitable levedad de la reportería diaria. Sea lo que fuere, llegaron para quedarse.

viernes, julio 14, 2017

La epidemia de cesáreas


  1. El aumento de la tasa de cesárea, particularmente desde mediados de la década anterior, ha sido notable.  La tasa de cesáreas en Colombia pasó a ser una de las mayores del mundo.
  2. El aumento no ha sido uniforme a lo largo y ancho del país. Por el contrario, se ha concentrado en la región Caribe. En el departamento de Caldas, por ejemplo, la tasa no supera el 30%; en el departamento del Atlántico supera con creces el 70%. Estas diferencias regionales poco tienen que ver con diferencias demográficas o epidemiológicas y obedecen, por el contrario, a diferencias en los protocolos médicos y en las expectativas y preferencias de la gente.
  3. El crecimiento de las diferencias regionales ha sido también notable. Mientras la tasa de cesárea se multiplicó por dos o incluso por tres en los departamentos de la región Caribe, apenas aumentó levemente en Antioquia y los departamentos del eje cafetero. Esta divergencia no puede explicarse por causas epidemiológicas, demográficas o socioeconómicas.
  4. La educación de la madre está asociada positivamente con la decisión de tener un parto por cesárea. La probabilidad en cuestión es casi 15 puntos porcentuales mayor en una madre con educación superior que en una madre sin educación. Esta diferencia no se explica por diferencias subyacentes en las condiciones de salud o en el acceso a servicios. Y parece reflejar, más bien, diferencias en las preferencias y expectativas de las mujeres.
  5. Tampoco parecen existir grandes diferencias por tipo de afiliación. Una vez se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas y de salud, las tasas son similares, por ejemplo, entre las madres afiliadas al Régimen Contributivo y las afiliadas al Régimen Subsidiado.
Los hechos anteriores sugieren que, detrás de la epidemia de cesáreas, subyace un fenómeno de contagio social, esto es, un cambio en las expectativas y preferencias de la población que coincide (y retroalimenta) un cambio en los protocolos médicos. Ocurre, así, una dinámica de refuerzo mutuo: las mayores tasas de cesárea aumentan las expectativas y preferencias, lo que lleva, a su vez, a unas mayores tasas. La metáfora de una epidemia es adecuada en este caso. El contagio (social) es evidente.

Las implicaciones de las tendencias anteriores son sustanciales. Las más obvias son las financieras: la epidemia de cesáreas constituye un lastre para las finanzas del sistema de salud.  Pero las más evidentes son las de salud: las cifras sugieren que muchas cesáreas son injustificadas, esto es, que constituyen un caso casi paradigmático de sobretratamiento, lo cual tiene, en general, consecuencias adversas sobre la salud de la población.

(Las cifras de esta entrada fueron tomadas del trabajo de Alfonso E.A., Arcila A., Latorre M.L., “Atlas de variaciones geográficas en salud de Colombia”, elaborado por el Banco Mundial para el Ministerio de Salud y Protección Social).